信用卡簽帳單
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
持卡人姓名
|
|
身分證字號
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
發卡銀行
|
銀行
|
信用卡別:
|
□VISA □MASTER □JCB □U卡
|
|||||||||||||||||||||||||||||
持卡人姓名
|
|
聯絡電話:
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
簽帳金額
|
新台幣 萬 仟 佰 拾 元整
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
信用卡號
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
訂購日期
|
年 月 日
|
有效期限
|
月 年(西元年)
|
背面末三碼
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
持卡人簽名
|
|
授權碼:
|
(此欄勿填寫)
|
授權日:
|
年 月 日
|
|||||||||||||||||||||||||||